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Ana Cristina de Carvalho Botelho

As leishmanioses são zoonoses consideradas um problema de saúde pública, representando um complexo de doenças com importante espectro clínico e diversidade epidemiológica. São causadas por várias espécies de protozoários do gênero Leishmania (ROSS 1903). A transmissão da doença para os mamíferos ocorre pela picada das fêmeas dos flebotomíneos infecadas. Devemos considerar, também, que uma mesma espécie de Leishmania pode eventualmente determinar no homem um amplo espectro de manifestações clínicas, que vão desde formas frustras até lesões disseminadas de pele, nas mucosas ou a forma visceral. Seja como for, é importante salientar que as formas de leishmaniose, no Brasil, polarizam-se em dois grandes grupos clínicos: a leishmaniose tegumentar americana (LTA) e a leishmaniose visceral americana (LVA) ou calazar americano.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera que 350 milhões de pessoas estejam expostas ao risco de adquirir a doença. A susceptibilidade ou resistência do hospedeiro vertebrado à infecção está relacionada com a espécie de Leishmania e com os mecanismos imunonológicos do hospedeiro. A LTA constitui um problema de saúde pública em 88 países, distribuídos em quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia), e até 2002 afetando 12 milhões de pessoas. A OMS estima entre 1 e 1,5 milhões de novos casos de LTA anualmente. É ainda, considerada pela OMS como uma das seis mais importantes doenças infecciosas, desta forma, conhecer a população afetada pela LTA em nosso país é de fundamental importância para o estabelecimento de medidas eficazes de controle da doença.

A LTA é uma doença polimorfa da pele e das mucosas, com lesões ulceradas, únicas ou múltiplas, nodulares ou lesões cutâneo-mucosas. No Brasil, a LTA é uma das afecções dermatologias que merece mais atenção, devido seu alto coeficiente de detecção e capacidade de produzir deformidades. Não podemos esquecer que, o envolvimento psicológico, com reflexos no campo social e econômico, são fatores que aumentam a importância desta parasitose. A sua ampla distribuição com registro em todas as regiões brasileiras, e o aumento no número de casos registrados, variando de 3.000 (1980) a 37.710 (2001), confirma a sua importância para saúde pública. Picos de transmissão a cada cinco anos são observados e a partir de 1985 é registrada tendência de aumento do número de casos. Surtos epidêmicos têm ocorrido nas regiões Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e mais recentemente, na região Amazônica. Nos últimos anos, o Ministério da Saúde registrou uma média anual de 35 mil novos casos de LTA no país. Minas Gerais notificou 1922 casos de LTA no ano de 2003. Durante os anos de 2002 a 2010 foi registrado na Secretaria Municipal de Saúde no município de Montes Claros, o atendimento a 446 pacientes. No momento, é quase impossível combater a leishmaniose, utilizando-se um único enfoque. Um conjunto de fatores deve ser observado, tais como controle do vetor e a própria terapia antimonial, cuja administração induz severa toxicidade. A vacinação seria uma forma segura e eficaz para uma profilaxia impedindo a disseminação da doença. Assim sendo, o desenvolvimento de uma vacina que seja eficaz contra LTA, torna-se necessário.

Na orientação do Ministério da Saúde do Brasil, o antimonial pentavalente representa o fármaco de escolha para o tratamento de casos humanos de leishmanioses. No Brasil, o Glucantime® é o único antimonial pentavalente disponível. Por ser contra indicado em casos de pacientes cardiopias, nefropatias, senilidade e gravidez, vários outros recursos terapêuticos vêm sendo testados. Desde a introdução dos antimoniais na terapêutica das leishmanioses, inúmeros estudos vêm sendo realizados para se estabelecer o melhor esquema terapêutico. Estudos realizados pelo grupo do Prof. Mayrink mostra, que a associação do antimônio com um imunoterápico (imunoquimioterapia) induziu semelhantes índices de cura do tratamento padrão, e com a vantagem de reduzir a dosagem e o tempo de uso do antimônio consequentemente reduzindo os efeitos colaterais. O melhor esquema terapêutico e a falta do melhor critério de cura são pontos ainda bastante controversos no tratamento da LTA. Portanto, apesar da existência de tratamento, a quimioterapia para leishmaniose, não é, ainda, satisfatória. A completa cicatrização da lesão é o critério clínico de cura, contudo, este critério pode ser falho.

O relato do encontro de Leishmania sp, em material colhido na cicatriz, de pacientes tratados anos após a cura, mostra a grande importância de se estudar o perfil histopatológico das lesões para o entendimento da relação parasito-hospedeiro. O quadro histopatológico varia desde um infiltrado inflamatório de células mononucleares e neutrófilos até reações crônicas granulomatosas, com ou sem necrose. Podemos ressaltar que existe uma variação espacial nas respostas inflamatórias imune da LTA. As correlações geográficas podem ser vistas pela análise espacial entre as espécies predominantes de Leishmania e as formas mais frequentes de apresentação do espectro histopatológico, em diversas regiões do Brasil. Podemos então inferir a respeito de novas abordagens nos estudos de subpopulações de Leishmania em áreas com uma predominância de uma espécie e prover evidência das variações no comportamento biológico de diferentes espécies. As técnicas de imuno-histoquímica, usando anticorpos monoclonais, nos permitem investigar, diretamente na lesão, as células presentes no infiltrado inflamatório e associá-las às observações clínicas e histopatológicas. A avaliação histopatológica de lesões em casos humanos de LTA, antes e após o tratamento, mostra que o padrão histopatológico da cicatriz de indivíduos considerados curados, nem sempre se correlaciona com a cura anátomo-clínica. Estudos mostram que a imunidade celular desempenha um papel na cura das leishmanioses tegumentares. A interação do parasito com o sistema imune do hospedeiro é complexa.

Os mecanismos envolvidos na resposta imune dos portadores de LTA não estão claramente elucidados. A resposta imune celular, envolvendo interações entre linfócitos T e macrófagos, é considerada de grande importância na imunorregulação da leishmaniose cutânea. A cura estaria relacionada com o perfil Th1 e a susceptibilidade à doença ao desenvolvimento de resposta do tipo Th2. Tal dicotomia existente entre a resposta imune protetora ou não, provavelmente, se encontra sob a influência dos padrões de citocinas produzidas pelas diferentes subpopulações de linfócitos, sobretudo, durante a fase inicial da doença. O perfil imunofenotípico corrobora para a compreensão do desempenho do sistema imune do indivíduo. Com a utilização da biologia molecular em métodos de diagnóstico, informações complementares podem ser associadas às análises clínicas.

Os conhecimentos das sequências de DNA são explorados para o desenvolvimento de ensaios baseados na PCR (reação em cadeia da enzima polimerase) para o diagnóstico, para a identificação da espécie dos parasitos e na detecção do DNA do parasito após o tratamento. A expectativa de se obter informações sobre a resposta imune induzida nos indivíduos portadores de LTA, e naqueles tratados, o perfil imunofenotípico de células mononucleares da lesão, antes e após o tratamento estão corroborando para a compreensão do desempenho do sistema imune destes pacientes. A análise mais detalhada da secreção de citocinas e diferentes marcadores para o perfil célular pode lançar mais luz sobre as possíveis alterações induzidas por meio de tratamentos distintos sobre a resposta imune. A busca de novos caminhos com medidas para a melhoria deste grande problema de saúde pública é sempre bem vinda e justifica nosso trabalho. A Dra. Ana Cristian Carvallho Botelho é professora e pesquisador do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde/Unimontes.  
Para maiores informações, acesse o periódico Capes e consulte o artigo na íntegra:
Botelho AC
, Mayrink W, Oliveira RC. Alterations in phenotypic profiles of peripheral blood cells from patients with human American cutaneous leishmaniasis following treatment with an antimonial drug and a vaccine. Acta Trop . 2009 Nov;112(2):143-8. Epub 2009 Jul 22.

2 - Mayrink W, Botelho AC, Magalhães PA, Batista SM, Lima Ade O, Genaro O, Costa CA, Melo MN, Michalick MS, Williams P, Dias M, Caiaffa WT, Nascimento E, Machado-Coelho GL. Immunotherapy, immunochemotherapy and chemotherapy for American cutaneous leishmaniasis treatment.

Rev Soc Bras Med Trop. 2006 Jan-Feb;39(1):14-21. Epub 2006 Feb 23.

 

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